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心衰患者的个体化营养支持治疗

http://wangminhuaz.cn |2020-06-30 11:09:03

心力衰竭(心衰)患者常兼并有不同程度的养分不良,部分原因可能与长时间患病期间进食量削减、养分素吸收不良或许进食结构不尽合理有关。研讨标明,心衰兼并的养分不良会加剧心脏的能量代谢妨碍,如不及时纠正,就会与心衰构成恶性循环,加剧心力衰竭,导致“心源性恶液质”的呈现。

因而,在惯例医治心衰的一起,活跃给予养分支撑医治,可以获得较好的效果。现在以为将“养分支撑”改为“养分医治”更为适宜。

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心衰时养分状况点评目标

前白蛋白:有研讨以为血清前白蛋白水平升高提示患者预后杰出,前白蛋白每升高50mg/L,肾脏患者住院死亡率下降29%。前白蛋白的半衰期短(2-3d),组成速度快,可以更好地点评患者近期的养分摄入,更活络地反映机体养分状况的改动,为现在国际上点评养分状况和监测养分支撑效果的重要目标之一;

白蛋白:白蛋白是点评蛋白质养分状况的传统目标,但缺陷是其半衰期较长(20d左右),影响要素多。

BNP:BNP是反映心功用的活络目标,首要由心室组成排泄,在心室壁张力添加或容量负荷过重时升高。研讨标明,BNP与患者的养分状况有必定的相关性,当养分不良状况改进时,如前白蛋白升高时,BNP水平下降,二者呈明显负相关(r=-0.46,P=0.001)。

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怎么进行养分支撑医治

现在还没有完善的研讨和满意的依据引荐怎么挑选养分支撑医治,一般规范的养分支撑并没有清晰的禁忌证,只是在使用过程中留意防止摄入量(包含饮水、食物的含水量)过多导致心衰恶化。关于严峻的心脏患者而言,经过养分支撑每日给予能量20-25kcal/kg可以根本满意身体对养分素的需求量,然后坚持较为平衡的养分状况。

养分素可经胃肠道或非胃肠道途径弥补:

1.口服养分医治:大都患者可接受口服养分医治。应给予易于消化吸收的食物。病况危重可进流质或半流质饮食。

2.经胃管养分医治:对胃口极度减退,进食困难、神志不清的患者,可经胃管给予养分素,胃管可以削减黏膜影响及吸入性肺炎的危险性。胃管滴注开始时每小时滴注20-30ml,4小时后测定胃残留量,如超越50ml,宜暂停或减慢滴注速度,如胃残留量少于50ml,可逐步加速滴注速度至每小时100-125ml。高龄心衰鼻饲患者的养分品种以匀浆为主。因为心衰患者均需严格操控液体入量,为确保能量摄入,依据病况悉数选用高能量密度匀浆膳。匀浆的特点是将正常人的饮食如牛奶、鱼、肉、生果、蔬菜等食物去刺和骨后,用高速捣碎机搅成糊状,所含养分素与正常饮食类似,因为已在体外破坏,故易消化吸收,不只能供给能量足够和各种养分素完全的平衡饮食,还能较好地操控肠内养分的总量。匀浆作为首要的鼻饲液,可防止长时间鼻饲形成的内环境紊乱(血浆渗透压增高),削减对胃肠道的影响。食物中的谷氨酰胺等可直接被肠黏膜吸收使用,有利于改进和坚持肠道黏膜细胞结构和功用的完整性,保护肠黏膜屏障功用;且养分物质经胃肠道、门静脉入肝,利于内脏蛋白质的组成与代谢调理,并可发挥肝脏的解毒效果,契合生理状况,对循环搅扰小。严峻心衰行长时间肠外养分的患者可给予逐步添加肠内养分作为过渡,有助于提前康复正常膳食。在临床实践中发现,连续胃肠养分比较契合生理需求,匀浆每餐150-200ml,每天另加2次养分索100-150ml,一日总餐数为5-6次,总热量不超越l500 kJ,患者的耐受性和临床效果较好。鼻饲后应举高床头30-45。或选用座位,鼻饲后坚持体位30min以上。

3.静脉养分支撑:患者胃口极差,小肠吸收严峻不良,肠梗阻或不适宜长时间留置胃管等状况时,静脉养分医治可作为养分疗法的弥补或仅有方法。(留意:当肠道物资可以进行并能有用吸收时,不该首选,因简单发生感染、静脉置管等并发症)。

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详细弥补何种养分素

关于成年心衰患者,注册养分师会依据患者详细状况,供给最根本的养分支撑医治计划,并每两周跟进计划一次。一般状况,每日摄入钠的规模在2-3g,液体量1-2L。研讨发现恰当的蛋白质弥补可起到纠正负氮平衡、促进损害的安排修正和蛋白质组成的效果。蛋白质的来历首要为肉、蛋、奶等动物性食物,含有较多必需氨基酸。每日摄入蛋白1.1-1.4g/kg,以防止分解代谢。首要应以预消化的短肽型和氨基酸型的方式进行,跟着患者病况安稳,逐步向整蛋白剂型过渡。

关于兼并肾功用衰竭患者,低蛋白饮食(供能比12%)比正常蛋白饮食(供能比18%)能更有用地防备或推迟肾功用衰竭的开展。关于兼并严峻感染患者,脂肪占总热量的份额从30%进步至50%,期望在给患者供给充沛能量的一起,减轻或防止葡萄糖对机体形成的晦气影响。

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养分医治需求监测哪些目标

弥补蛋白质或其底物(氨基酸)时均需求亲近监测患者血清尿素氮(BUN)等目标水平的改变。若BUN进行性升高,往往提示血中氮质产品积蓄,多种氨基酸不能被有用使用,此刻应恰当削减蛋白质(氨基酸)的弥补,或挑选必需氨基酸等制剂,血中氮质产品逐步被使用,水平回复至正常规模后,再添加蛋白质(氨基酸)的弥补。同理,养分医治时还必须监测血清甘油三酯(TG)和葡萄糖水平。值得指出的是,近年来跟着糖尿病患者添加和对应激性高血糖的注重,许多肠内养分制剂的配方下降了糖类含量,而大大添加了脂肪份额,并故意进步了单位容量制剂的热量比,导致部分患者血清TG水平过高。

为关于兼并脏器衰竭的晚年危重患者,应仔细分析其详细病况,拟定个性化养分支撑医治计划。合理的养分医治不只可以在必定程度上改进患者的养分状况,还能有用减轻重要脏器的担负,推迟病况开展,进步生存率。

参考文献:

【1】强化型匀浆膳医治晚年心衰兼并肾衰患者的效果 徐静, 王林, 柳惠玲, 高凤, 杨阳, 周楠, 周建萍, 郜青, 张有和.《我国晚年学杂志》2015年3期

【2】肠内养分乳剂在严峻心衰患者的临床使用调查 张文杰, 李婧.《我国医学立异》2013年10期

【3】养分支撑在心衰患者医治中的效果研讨 曾昭波, 张爱萍, 段玉柱, 宗强, 杨立新, 葛成林, 张文礼, 吴化奎, 马伟, 王军.《我国底层医药》2003年11期

【4】高龄多病因心衰患者的前期个性化肠内养分支撑 张莉, 刘骏, 江亚文.《中华现代护理杂志》2009年18期

【5】肠内养分干涉医治晚年顽固性心力衰竭患者的临床研讨

王志娥, 杨海燕, 张海娜, 周英, 刘英, 沈美华, 邹亚君.《东南大学学报(医学版)》2015年2期

本文来历|航天中心医院心脏医学部

作者|王蕾 韩雅蕾校

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